SARS-COV-2: Presentación clínica

César Procel, M.D. MSc,¹ César Paz-y-Miño, M.D. MSc.² 1 Medicina Interna, MSc en Actualización de la Infección por VIH, Especialista en Gerencia en Salud, 2 Médico Genetista, Máster en Biología de las Enfermedades Infecciosas, Especialista en Genética Médica y Genética Molecular Humana.

El impacto que la humanidad ha vivido desde finales del año 2019, debido a la invasión de un nuevo virus respiratorio con alta capacidad de propagación y daño –SARS- CORONAVIRUS 2, hoy denominado COVID-19–, nos obliga a tener claridad sobre sus repercusiones en la salud del hombre. El daño que la entrada del virus provoca en el organismo cobra importancia una vez que su comportamiento biológico y la respuesta del huésped no se encuentran totalmente esclarecidos. Los mecanismos de defensa conocidos y puestos en marcha por el organismo ante las diferentes infecciones aún tienen vacíos en cuanto a la magnitud, duración y capacidad de protección a propósito de la COVID-19; por lo tanto, las pruebas clínicas utilizadas en su detección generan incertidumbre, sobre todo cuando su análisis se realiza de forma aislada, sin la expresión, el tiempo o cronología de las manifestaciones clínicas en el curso de las diferentes etapas por las que atraviesa la agresión. Una vez que el virus logra su invasión se presentan dos etapas: la infección y la enfermedad. La infección, periodo de contacto por cualquier agente biológico agresor, se puede definir como la puesta en marcha de fuerzas, sin síntomas, encargadas de vencer o controlar la entrada del agente atacante. Esto sucede entre los microorganismos y sus huéspedes (animales y el hombre). La enfermedad, por el contrario, demuestra la supremacía ofensiva del microrganismo, la puesta en marcha de estrategias defensivas desmedidas por el huésped y su expresión con manifestaciones clínicas. Las manifestaciones dependen del órgano afectado, primaria o secundariamente y la complejidad de los mecanismos defensivos puestos en marcha para su control. Su expresión, una vez terminado el periodo de incubación –en promedio 5 días, con un tope de 14 días– en el que el organismo pierde la batalla y da evidencia de los daños producidos por el agente agresor, da lugar a las diferentes formas de presentaciónes clínicas locales y sistémicas. La expresión clínica y su momento de aparición debe ser considerada como signo de alerta; por ejemplo, la pérdida temprana de olfato y gusto (Beltran Corbellini, A; Chico Garcia, J; Martinez Poles, J; et al., 2020), alrededor de 72 horas luego de la infección viral, síntomas neurológicos descritos ya en el curso de la pandemia. A partir de entonces se realizarán las pruebas de diagnóstico o exclusión y el manejo clínico ajustado al tiempo de evolución y grado de complejidad de la agresión. Si bien la enfermedad y sus manifestaciones clínicas deben ser consideradas como signos de alarma y ajustarlas al tiempo de aparición para correlacionarlas con los métodos de estudio y así mejorar su interpretación, es de vital importancia reconocer un período presintomático de la infección, 72 horas aproximadamente, en el que existe una capacidad potencial de transmisión y contagio (Arons M, Hatfield K, Reddy S; et al, 2020), con trascendencia comunitaria. Una vez que se conoce acerca de un contacto positivo o caso “0”, ya por sus manifestaciones o por pruebas de laboratorio, es necesario controlar su propagación realizando un cerco epidemiológico e implementar las medidas de prevención, que son, esencialmente, repetido lavado de manos durante el día, uso de mascarillas permanentes, distanciamiento de entre 1.5 y 2 metros y confinamiento en los momentos críticos de la epidemia. COVID-19 y enfermedad Desatadas sus manifestaciones clínicas (Goyal P, Choi J, Pinheiro L, et al., 2020), debemos reconocer aquellas denominadas generales y comunes a cualquiera de las infecciones que atacan al hombre, que, dependiendo de múltiples factores, del microrganismo y del huésped, serán mas o menos evidentes, tanto en intensidad como en tiempo de duración, y no por ello debemos minimizar su presencia. Son consideradas en este grupo fiebre, escalofrío, decaimiento, pérdida del apetito, dolor muscular, dolor articular, dolor de cabeza. La puerta de entrada para la infección por SARS2 CoV19 es el árbol respiratorio, a través de partículas del virus inhaladas en el aire por medio de las fosas nasales o la boca; estas alcanzan los pulmones y determinan la aparición de síntomas o signos localizados que se traducen en un cuadro gripal o de neumonía, de acuerdo a la capacidad del organismo para contenerlo. Congestión, obstrucción y secreción nasal, estornudos, dolor o ardor de garganta y tos seca son las manifestaciones que, en conjunto, aisladas o asociadas a síntomas generales, representan la consolidación del proceso infeccioso de vías respiratorias altas (Krajewska. J, Krajewski. W, Zub. K, et al., 2020). El alcance del tejido pulmonar determina la presencia del proceso neumónico o infección de vías respiratorias bajas, asintomática o manifiesta por exacerbación de la tos, dolor torácico anterior o posterior, en los casos moderados, y dificultad respiratoria o INSUFICIENCIA RESPIRATORIA en las formas severas de la enfermedad (Subbarao K, Mahanty S., 2020). Es esta la responsable, en un momento determinado de su evolución, generalmente a partir de la segunda semana, de la necesidad de soporte ventilatorio o respiración asistida para superar la incapacidad que presenta el organismo de realizar un adecuado intercambio de gases (oxígeno y dióxido de carbono). Establecida la infección respiratoria, con diferentes grados de severidad, otros órganos pueden comprometerse en forma aislada o progresiva, dando lugar, en condiciones de severidad, a lo que se conoce como RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA o FALLO MULTIORGÁNICO (Prete M, Favoino E, Catacchio G, et al, 2020), responsables de la mortalidad, en casos en los que no se logra contener la invasión ni la cascada inflamatorio-anormal con sus consecuencias. El compromiso del tracto digestivo, posible vía de contaminación oro-fecal, se manifiesta con nausea, vómito, dolor abdominal, diarrea (D’Amico F, Baumgart D, Danese S, Peyrin-Biroulet L., 2020), eructos, flatulencia, pérdida de apetito e incluso hemorragia digestiva, demostrando el alcance del virus en cada uno de sus segmentos: esófago, estómago, intestino delgado –íleon–, intestino grueso (Zhou, Z; Zhao, N; Shu, Y;et al, 2020), sus glándulas, hígado y páncreas; de forma transitoria o prolongada, con impacto nutricional, expresado con deshidratación, desnutrición e incluso debut diabético, que en ocasiones son los detonantes de las complicaciones severas y el compromiso vital. El compromiso neurológico, más allá de los signos tempranos y de alarma de la infección –anosmia y disgeusia–, se traduce en mecanismos inflamatorios locales y de impacto vascular (Aghagoli, G., Gallo Marin, B., Katchur, N.J. et al., 2020). El desorden inflamatorio se presenta con alteración de las funciones mentales superiores (memoria, capacidad de abstracción, cálculo y orientación) y con excitación psicomotriz (verborrea, inquietud motora, trastorno del curso del pensamiento); así como estableciendo un estado confusional y alterando el nivel conciencia (somnolencia, obnubilación, estupor y coma), presentes en los cuadros clínicos como formas variadas de encefalitis (encefalitis autoinmune, encefalitis hemorrágica necrotizante, encefalomielitis desmielinizante aguda -ADEM- like[A1] , esporádica o recurrente -RADEM-) (Garg, 2020). También puede desencadenar alteraciones de la inmunidad o defensa del organismo a partir del quinto día de inicio de los síntomas de la COVID-19, o en la etapa postinfecciosa, produciendo condiciones neurológicas especiales como el Síndrome de Guillain-Barré (limitación progresiva y ascendente de la motricidad en forma generalizada incluso con insuficiencia respiratoria) o sus variantes: Síndrome de Miller Fisher (alteración de la marcha –ataxia–, movimientos oculares –oftalmoplejía–, alteración de reflejos osteotendinosos –arreflexia–) (Bigaut K, Mallaret M, Baloglu S, et al., 2020) y mono-neuritis múltiple (inflamación de más de un par craneal). El desorden neurológico vascular (endotelial), descrito cada vez con más frecuencia en las series de casos chinas y americanas, da lugar a hemorragias u obstrucción de la circulación cerebral por la presencia de coágulos (trombosis) en sus diferentes áreas. Son entonces variadas y comunes las manifestaciones clínicas a los dos eventos, tales como dificultad para hablar (afasia o disartria), deglutir (disfagia), ver (visión doble -diplopía-, agudeza visual disminuida parcial -hemianopsia- o total -amaurosis-, unilateral o bilateral), dificultad para mover una, dos o las cuatro extremidades (paresias o plejias), y trastornos aislados o asociados de la sensibilidad de cara, tronco, abdomen o extremidades (hipoestesia, anestesia), así como alteraciones del equilibrio (vértigo, inestabilidad). La injuria cardíaca se establece por inflamación del músculo –miocarditis– (Siripanthong B, Nazaria S, Muser D, et al, 2020), sus recubrimientos internos o externos ­–pericarditis y endocarditis respectivamente–, y, muy importante, por daño vascular con alteración del flujo sanguíneo y la falta de oxígeno al tejido comprometido. Clínicamente se presenta a partir de los 15 días de iniciado el proceso infeccioso, asociado generalmente a la respuesta inflamatoria sistémica y el fallo multiorgánico (C. Bavishi, R.O. Bonow, V. Trivedi, et al., s.f.), junto a eventos cardiovasculares mayores como infarto agudo de miocardio, grados variables de insuficiencia cardiaca, arritmias de alta complejidad y muerte súbita. Su expresión inicial en las formas moderadas-severas se demuestra por hipotensión arterial, dolor torácico anterior o posterior, palpitaciones, intolerancia al ejercicio –pequeño, mediano o grande–, conocido como disnea de esfuerzo; hinchazón de extremidades –edema– y pérdida súbita del conocimiento –síncope–; se presentan en los enfermos que ya padecen enfermedades de base –comorbilidades (Yanga J, Zheng Y, Gou X, et al., 2020)– como obesidad, hipertensión arterial, diabetes mellitus, enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca e insuficiencia renal (Atri D, Siddiqi H, Lang J, et al., 2020). Esta asociación de factores durante la infección por la COVID-19 es responsable de las secuelas y deterioro en la calidad de vida del enfermo y la mortalidad notoriamente incrementada. (Mehra M, Desai S, Kuy S, et al., 2020). El impacto cardiovascular en las formas severas del SARS 2 CoV19, una vez desencadenado el daño pulmonar con insuficiencia respiratoria, se asocia a taquicardia, inestabilidad hemodinámica demostrada por hipotensión arterial y, en secuencia, se desarrolla insuficiencia renal en grados variables con disminución de producción de orina –oliguria o anuria- (Gabarre P,Dumas G,Dupont T, et al, 2020) como consecuencia; esto ensombrece el pronóstico y dificulta la reanimación integral de estos enfermos, asistidos en las unidades de cuidados intensivos, en donde la mortalidad asciende hasta un 40 %. En el curso de la pandemia de la COVID-19 se ha demostrado una alteración vascular de connotaciones vitales (Becker, R.C., 2020), con repercusión localizada o sistémica, por la predisposición a desarrollar trombos y migración de estos en y hacia los diferentes órganos (Lee S, Fralick M, Michelle Sholzberg, et al., 2020). Las consecuencias deterioran aún más la circulación pulmonar pequeña y grande, agravando la dificultad respiratoria por trombosis intrapulmonar o tromboembolia, tornando refractarias las medidas terapéuticas instauradas. En forma similar, corazón, riñón, cerebro, tracto digestivo, piel y extremidades demuestran alteraciones por falta del aporte sanguíneo con grados variables de complejidad y sufrimiento de cada uno de los órganos (Zhanga Y, Geng X, Tan Y, et al., 2020), con las manifestaciones ya descritas. La piel, en el curso de la infección por SARS 2 CoV19, al igual que en la gran mayoría de enfermedades virales, presenta y comparte una variedad de lesiones primarias similares, manifiestas con manchas pequeñas o amplias, color rojizo o violáceas, elevadas o planas, localizadas o diseminadas, conocidas como exantemas, con comezón –urticaria– o sin ella; vesículas o ampollas que semejan erupciones cutáneas por varicela y lesiones destructivas por compromiso vascular –necrosis–; todas ellas, al comprometerse las diferentes células de defensa, revestimiento vascular y glandular del tejido cutáneo (Criado. P.R., Abdalla, B.M.Z, de Assis, I.C et al., 2020). Referencias[A2] 1. Aghagoli, G., Gallo Marin, B., Katchur, N.J. et al. (13 de July de 2020). Neurological Involvement in COVID-19 and Potential Mechanisms: A Review. doi:https://doi.org/10.1007/s12028-020-01049-4 2. Arons M, Hatfield K, Reddy S; et al. (28 de May de 2020). Presymptomatic SARS-CoV-2 Infections and Transmission in a Skilled Nursing Facility. NEJM, 382(22), 2081-2090. 3. Atri D, Siddiqi H, Lang J, et al. (May de 2020). COVID-19 for the Cardiologist Basic Virology, Epidemiology, Cardiac Manifestations,and Potential Therapeutic Strategies. JACC: BASIC TO TRANSLATIONAL SCIENCE, 5(5), 518-536. 4. Becker, R.C. (2020). COVID-19 update: Covid-19-associated coagulopathy. Journal of Thrombosis and Thrombolysis(50), 54-67. doi:https://doi.org/10.1007/s11239-020-02134-3 5. Beltran Corbellini, A; Chico Garcia, J; Martinez Poles, J; et al. (2020). Acute-onset smell and taste disorders in the context of COVID-19: a pilot multicentre polymerase chain reaction based case control study. European Journal of Neurology, 0, 1-4. doi:10.1111/ene.14273 6. Bigaut K, Mallaret M, Baloglu S, et al. (2020). Guillain - Barré syndrome related to SARS-CoV-2 infection. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm, 7(5), e785. doi:10.12.12 7. C. Bavishi, R.O. Bonow, V. Trivedi, et al. (s.f.). Acute myocardial injury in patients hospitalized with COVID-19 infection: A review. Obtenido de Progress in Cardiovascular Diseases, https://doi.org/10.1016/j.pcad.2020.05.013 8. Criado. P.R., Abdalla, B.M.Z, de Assis, I.C et al. (2020). Are the cutaneous manifestations during or due to SARS-CoV-2 infection/COVID-19 frequent or not? Revision of possible pathophysiologic mechanisms. Res.(69), 745-756 (2020). doi:https://doi.org/10.1007/s00011-020-01370-w 9. D’Amico F, Baumgart D, Danese S, Peyrin-Biroulet L. (2020). Diarrhea During COVID-19 Infection: Pathogenesis, Epidemiology, Prevention, and Management. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2. 10. Gabarre P,Dumas G,Dupont T, et al. (2020). Acute kidney injury in critically ill patients with COVID-19. Intensive Care Med(46), 1339-1348. doi:https://doi.org/10.1007/s00134-020-06153-9 11. Ganyani Tapiwa , Kremer Cécile , Chen Dongxuan , Torneri Andrea , Faes Christel , Wallinga Jacco , Hens Niel. (s.f.). Estimating the generation interval for coronavirus disease (COVID-19) based on symptom onset data, March 2020. Euro Surveill, 27(17), pii=2000257. doi:https://doi.org/10.2807/1560-7917.ES.2020.25.17.2000257 12. Garg, R. K. (2020). Spectrum of Neurological Manifestations in Covid-19: A Review. NEUROLOGY INDIA, 68(3), 560-572. 13. Goyal P, Choi J, Pinheiro L, et al. (11 de JUNE de 2020). Clinical Characteristics of Covid-19 in New York City. NEJM, 382, 24. 14. Krajewska. J, Krajewski. W, Zub. K, et al. (2020). COVID‑19 in otolaryngologist practice: a review of current knowledge. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology(277), 1885-1897. doi:https://doi.org/10.1007/s00405-020-05968-y 15. Lee S, Fralick M, Michelle Sholzberg, et al. (25 de May de 2020). Coagulopathy associated with COVID-19. CMAJ(192), E583. doi:10.1503/cmaj.200685; early-released May 1, 2020 16. Mehra M, Desai S, Kuy S, et al. (1 de May de 2020). Cardiovascular Disease, Drug Therapy, and Mortality in Covid-19. NEJM, 382, e102. doi: 10.1056/NEJMoa2007621 17. Prete M, Favoino E, Catacchio G, et al. (2020). SARS-CoV-2 Inflammatory Syndrome. Clinical Features and Rationale for Immunological Treatment. Int. J. Mol. Sci., 21, 3377. doi:10.3390/ijms21093377 18. Siripanthong B, Nazaria S, Muser D, et al. (2020). Recognizing COVID-19–related myocarditis: The possible pathophysiology and proposed guideline for diagnosis and management. 1-9. (E. I. Rhythm, Ed.) doi:https://doi.org/10.1016/j.hrthm.2020.05.001 19. Subbarao K, Mahanty S. (16 de June de 2020). Respiratory Virus Infections:Understanding COVID-19. (E. inc., Ed.) Immunity, 52, 905-909. 20. Yanga J, Zheng Y, Gou X, et al. (5 de March de 2020). Prevalence of comorbidities and its effects in patients infected with SARS-CoV-2: a systematic review and meta-analysis. (E. Ltda, Ed.) International Journal of Infectious Diseases, 94, 91-95. doi:http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/ 21. Zhanga Y, Geng X, Tan Y, et al. (23 de April de 2020). New understanding of the damage of SARS-CoV-2 infection outside the respiratory system. Review. (Elsevier, Ed.) doi:https://doi.org/10.1016/j.biopha.2020.110195 22. Zhou, Z; Zhao, N; Shu, Y;et al. (2020). Effect of Gastrointestinal Symptoms in Patients With COVID-19. Gastroenterology 2020;158:2294–2297(158), 2294-2297.